在上海，脱胎于地段医院的社区医院一直以来都与二、三级医院相互独立。在相对宽松的体制下，社区医院将重点放在业务变革上。上海市社区卫生服务模式最为显著的特征就是以居民健康档案为核心，实现了医疗信息系统与居民健康档案互联互通，为居民提供“从生到死”的全生命过程卫生服务。

      在上海市嘉定区，一名女性从出生到70岁，社区保健服务系统能为她提供哪些服务？答案是新生儿保健、散居儿保健、集体儿保健、学生保健、妇女专项、婚检保健、孕产期保健、更年期保健和老年人保健共九项服务。

      在闸北区，小宝宝还在妈妈肚子里就已经被列入到健康信息系统，从生命的培育、生命的保护到提高老年人生活质量三个阶段，社区卫生将关怀生命全过程的健康。“从生到死的全过程关怀，具有延续性和主动性，这就是社区卫生服务的特点，在信息化的支撑下，社区卫生能最大限度地实现这一目标。”上海市闸北区彭浦社区卫生服务中心主任助理彭德荣说。

      上海市社区卫生改革探索起步比较早，脱胎于地段医院的社区卫生服务中心规模也比其他城市的大。从2000年开始，各服务中心相继完成了医院信息管理系统（HIS）、医疗检验化验信息系统（LIS）、医技辅助检查信息系统（RIS）等医疗信息系统的建设。

      2003年到2004年，上海市社区卫生服务进入改革新阶段，从以医生为中心的信息化建设向以病人为中心转变，最为显著的特征就是以居民健康档案为核心，实现了医疗信息系统与居民健康档案互联互通，融医疗与卫生保健于一体。如长宁区仙霞社区卫生服务中心实现HIS与CHSS（社区居民档案信息管理系统）互通，闸北区实现了医院信息系统和社区信息系统“多档合一”的健康信息系统。从而实现了“从生到死”的数字医疗保健，社区卫生服务开始进入“以人为本”的时代。

“三长一短”变“三短一长”

      1月30日下午，李妈妈来到浦东新区潍坊社区卫生服务中心看病，在总服务台前，她把医保卡交给护士，便进入了病人选医生的“电子候诊系统”。李妈妈要了一个“内科8号”的预检卡，就坐在大厅里等候。不久，电子显示屏上显示出李妈妈的姓名、候诊诊室和候诊医生。看完病后，化验、拿药李妈妈都不需要反复排队了，她只需要在最后一个环节取药时划卡结账。

      在传统的诊疗过程中，李妈妈至少需要排四次队（挂号、候诊、付费、配药），付三次费（挂号费、药费、辅助检查费）。而在优化门诊流程后，在这种“诊疗等病人”的模式下，三次付费变为离院前一次结算，平均时间缩短30%～40%。

      1月31日中午一点半，医院刚刚上班，记者在闸北区彭浦社区卫生服务中心的大厅内看到已有近20位患者排队，5分钟之内全部挂号完毕。在挂号处，病人刷医保卡的时候就已经被分诊到各个科室，病人的健康和诊疗资料也已经进入到医生的个人工作站。当吴凤英 老人坐在医生面前时，医生就已经知道老人已来医院看过八次急性支气管炎，她还是结核病人库的随访对象，每一次的X光检验、处方记录都一清二楚。

      彭德荣告诉记者，高峰时期，服务中心的日门诊能达到2000多人，门诊信息系统建立以后，以前“三长一短”现象变成了“三短一长”: 排队挂号时间从8分钟减为2分钟，收费时间由10分钟减至4分钟，取药时间由10分钟减为4分钟，医生接诊时间则由平均每人每次5分钟延长至8分钟。

      “信息化要以病人为中心，这句话说起来容易，做起来往往会有偏差。”潍坊社区卫生服务中心主任江一民研究医疗信息化已有20多年，有着深刻的体会。早在2000年，服务中心就逐步上线HIS、LIS、RIS，建立完善的医疗信息系统。“HIS是根据传统的门诊流程设计的，方便了医生，却没有方便老百姓，究意怎样才能给百姓带来实惠？这需要转变工作流程，需要管理者换位思考。”江一民说。

      2004年，服务中心实施“先诊疗后埋单”的“贵宾式服务”，建立“电子候诊系统”，重建网络管理，为每位医生配置“医生网络信息工作站”，医生书写病史后，在工作站上开具电子处方和电子检查申请单。在药房、B超等辅助检查科室也建立“网络信息工作站”，实现了网络资源共享。这次流程转变对于服务中心的医务人员来说是很痛苦的，江一民却认为，信息化不能“缺位”，也不能“越位”，流程转变必须紧紧围绕着病人受益进行。

“死档案”变“活档案”

      2000年，上海市各社区服务中心开始尝试建立社区居民健康档案，长宁区仙霞社区卫生服务中心花费大量人力物力建立居民健康档案并输入电脑。可是很快，医务人员们发现这些数据既不能被实时调用，也不能更新，“死档案”一睡就是好几年。

      “早期积累的健康档案从本质上说是为了应付防保‘条线’系统而建立的，并没有以居民健康为核心。”长宁区卫生局副局长池捷说。社区卫生服务中心是各国家卫生保健的最终落点，各条防保系统都要从服务中心取数据。以前是计划免疫要上交数据，服务中心就赶紧搜集数据; 妇女保健要交数据，就再采集一遍。为了避免重复工作，各服务中心想到了建立健康档案的方法。

      这种应付“条线”的健康档案很快显现出弊端，江一民将其归纳为“三难”: 一是采集难，健康档案五花八门，近十万社区居民，采集时间长; 二是更新难，“健康档案不输入电脑废纸一堆，输入电脑废铁一堆，怎么更新？”三是共享难，服务中心之间不能共享，区与区之间更达不到。“以往的健康档案是为了各条防保系统画‘曲线’用的，对老百姓没有任何用处。”江一民尖锐地说。

      2003年，卫生部在《全国卫生信息发展纲要》中指出，社区卫生服务信息系统要突出“以人为本”，如何唤醒这些沉睡的档案成了各服务中心的焦点。那时，医疗信息系统日臻完善，打通医疗信息系统和居民健康档案，融医疗保健于一体，以系统整合激活“死档案”成了各区探索的重点。

      长宁区建立了以电子健康档案为核心的社区卫生服务综合管理系统（CHSS），覆盖全区38万居民，建立1+NX模式，包括基本信息、补充信息、门诊信息、住院信息，以每个居民生命全过程为核心，涵盖了六位一体; 并实现CHSS与HIS互联互通，以临床诊疗信息实时更新健康档案。

      79岁的杨柄兴老伯同时患有高血压和糖尿病，在仙霞社区服务中心的CHSS系统里，他在高血压专项库里被列为二组（好转组），每一季度必须随访一次。在糖尿病专项库里，杨老伯被列在一组（血糖控制不佳组），每月随访一次。在CHSS系统的界面下，还连接着HIS系统，点击链接，界面马上出现杨炳兴每一次在服务中心的就诊记录。HIS与CHSS每天一次交换数据，随着门诊与上门随访，病人的健康档案每天都在更新，杨老伯的血糖趋势图就融合了门诊与上门随访的所有测量数据。

      从以“条线”为中心，变成以居民健康为核心，“死档案”就这样变成了“活档案”。目前，仙霞社区服务中心已建立54589份居民健康档案，并围绕六位一体建立了11499份老年人专项库，620份高血压专项库等6项专项库。

生命全过程关怀

      以个人生命周期为主线，彭浦卫生服务中心也以居民健康档案与临床信息一体化为突破口设计健康信息系统。在社区信息系统中，有儿童保健、计划免疫等十余个数据库，这种“多档合一”的转变激活了健康档案，更为服务中心以居民为主体实施“从生到死”的生命全过程保健提供了坚实的基础。

      在彭浦卫生服务中心的儿童保健科里，记者看到了一本精美的儿童保健记录册，冯博辰小朋友从2000年出生起就在彭浦服务中心接受疫苗接种，到他三岁从儿童保健科“毕业”时，已经接种过10次疫苗了。保健科的医生为他做了这本精美的小册子，里面有他每次来打针时的照片，身高、体重变化，还有医生的温馨寄语。

      在我国，目前成人高血压患病率已达到18.8%，由高血压引发的心脑血管疾病死亡率已排到所有疾病死亡率的第一位，而高血压的发现率却不足千分之一。建立健康信息系统后，彭浦社区服务中心建立高血压专项库对高血压患者展开监控。从2005年11月开始，中心要求临床医生对35岁以上就诊居民进行血压测量，实行高血压首诊负责制，经过3个月门诊电子信息化筛检，新发高血压患者14142名，报道开头的那位马培成大爷就是在首诊中被“筛”出来的。

      按照传统做法，高血压患者是由防保医生上门随访，测量血压的，然而在“多档合一”的模式下，医疗与保健合二为一，对高血压患者的管理需要经过三个流程: 门诊医生实行门诊管理流程。80岁的姜汉文多年患有高血压，被列入危险组，他每次来服务中心就诊时，门诊医生必须为他测量血压，并提供健康建议; 预防保健医生实行社区管理流程，按规定，列入危险组的病人每月需测量一次血压，防保医生带着PDA上门随访，记录血压值后，导入健康档案; 家庭病床医生执行家床流程，家庭病床医生定期随访，除了对姜汉文进行护理外，也需测量血压。

      这三个流程分别在门诊、社区和家庭，按全科医生运作方式实行信息共享，三个流程的信息在同一患者身上体现，姜汉文老人在不同时间、不同流程中由不同医务人员测量的血压值，能体现在同一张血压动态变化曲线图上，医务人员能随时监测老人病情，防患于未然。

      在上海各区，从新生儿出生到老年人保健，在医疗与健康档案融为一体的基础上，信息化实现了健康档案的更新与共享，在此基础上形成的专项数据库则能让医务人员针对特定人群实施健康干预，“从生到死”的社区卫生服务就这样体现出来。

服务中心“下沉”

      与其他城市不同，上海市社区服务中心的规模较大，要服务的居民往往在5万到10万人之间。服务中心模式成熟了，如何将其“下沉”到各个服务站，与居民贴得再近些？现在，社区服务“下沉”已经成为上海市各区的新课题。

      嘉定区是上海的远郊区，在安亭镇的梅园社区卫生服务站站长卢箴劬告诉记者，社区一共有1280户，共3414人，站里有三名全科医生、一名防保医生、一名护士。医生除了接待上门看病的居民外，更重要的是走进居民家，进行健康保健。

      麻雀虽小，五脏俱全。在梅园社区服务站，信息系统从HIS到CHSS，一样不少。病人看病，医生在HIS系统里输入身份证号，就能看到病人所有的诊疗和健康信息，CHSS和HIS实现配对。服务站每天两次向服务中心传送数据，并接收服务中心传送下来的更新数据。现在嘉定区已实现了区、服务中心、服务站三级数据联通，数据中心集中在区卫生局。

      何大妈去年10月在上海第九人民医院被确诊为胸腺癌并做了手术，回家休养后，何大妈手术后的康复工作由服务站进行，并在肿瘤病人专项库中进行管理。现在何大妈已经被列入康复组，半年上门随访一次，每次快到随访日期，系统就会自动提示。在上次的随访中，高凤医生在PDA中这样写道: “病患没有转移，心情良好，大部分生活能自己料理。”在梅园社区，像何大妈这样被服务站重点“跟踪”的居民还有几十位。

      在小小的服务站里，从计划免疫到慢病管理，防保工作井井有条。卢站长认为，社区卫生越深入基层，卫生保健的责任越大，贴近了老百姓，服务站才有更广阔的服务空间。

     “嘉定区的思路是强化服务站，弱化服务中心，真正让社区卫生走进百姓。”嘉定区疾病预防控制中心副主任周浩说。目前，嘉定区已经建立了20万居民健康档案（CHSS），覆盖全区50%人口，并已实现医疗信息系统与CHSS一体化，这样的模式还将继续延伸，“下沉”到服务站。在长宁区，社区卫生“下沉”也取得突破性进展，区里建立全科医生团队，并开发TIS（全科团队信息系统），每个全科团队配备两台PDA，上门随访，并及时把数据更新到CHSS系统中。随着社区卫生不断“下沉”，居民将与卫生保健越来越贴近。

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